באביב 2020 בוצע בעולם ניסוי בבריאות הציבור שלא היה זוכה לעבור ביקורת של ועדת אתיקה גם בעיירה נידחת בארה"ב. על סמך שתיים-שלוש תצפיות, "תיאורי מקרים" בלשון המחקרית, הוחלט שסגר מדינתי ומרדף אחרי מגעים של נדבקים בקורונה יחסכו בחיי אדם.

מעטים טרחו לחשב את חיי האדם שיאבדו בעיקבות שיתוק חיי מיליונים, ומעטים ידעו שאין בסיס מחקרי לצעדים שננקטו. נהפוך הוא, תוכניות מגירה להתמודדות עם מגפות שללו סגרים, בידודים נרחבים ומסכות

גם ההחלטות הראשונות נתקבלו על ידי מעטים – קובעי מדיניות חרדתיים, חסרי מעוף ואומץ, שאימצו ללא היסוס מודלים אפוקליפטיים שגויים של קבוצת מחקר אחת. ההשראה לביצוע התקבלה מסין הטוטליטרית, ואת ההמשך יכול היה לצפות כל מי שמכיר את אפקט הדומינו וחשיבת העדר. ראשת העיר טוסון ומושל מדינת אריזונה, כמו עמיתיהם בכל מקום אחר, לא החליטו דבר ולא התלבטו כלל. רובם ככולם העתיקו את עיקרי השיטה.

אל מול קבוצת הניסוי הגדולה התייצבה בשעתו בעיקר מדינה אחת, שוודיה, ובאורח פרדוקסלי הוצגה האחרונה כמי שמבצעת ניסוי בחיי אדם. לשיטתו של העולם הוא, ולא שוודיה, משמש בתפקיד קבוצת הביקורת, ולכן גם חזו את התוצאות בקבוצת הניסוי: לפחות 80,000 שוודים ימותו מקורונה. אולי 100,000.

בקיץ נסתיים הניסוי והסתבר שהעולם טעה. בשוודיה נספרו כ-6,000 מתים. פי שנים או שלושה משהערכתי בעת היעצרות הגל, אבל במרחק עצום מהתחזיות האפוקליפטיות. במחשבה היפותטית: אין ספק שהעולם לא היה נסגר לו תוצאות הניסוי היו ידועות בפברואר 2020.

שינוי כללי המחקר

בשלב זה נוהגים עורכי ניסוי לפרסם את התוצאות, להכיר בהן, ולשנות מייד את דרך הפעולה. לא כך הפעם. העולם החליט לנסות להוכיח שלא שגה כלל, ולשם כך שינה את כללי המשחק והחליף את נקודת הסיום בניסוי.

הבה נמחק מהפרוטוקול את התחזית של 80,000 מתים בשוודיה ונתחיל לספור אחרת: תחילה נספור תמותה למליון ונשווה סלקטיבית רק למדינות השכנות, מבלי להתייחס לנתוני העבר. אחר-כך נעבור לתמותה עודפת, כלומר מתים בשוודיה מעבר למצופה.

חישובי תמותה עודפת על סמך תמותה מצופה אינם פשוטים כלל ועיקר, משלוש סיבות לפחות:
תמותה מצופה היא תמותה היפותטית שאותה מעריכים על סמך שנים קודמות, ויתכנו הערכות שונות על פי שיטת החישוב ובחירת השנים התורמות לחישוב.

כנגד תמותה עודפת, קיימת תמותה בחסר ("מקזזת"). תמותה בחסר יכולה לשקף אוכלוסייה במצב בריאותי רעוע ששרדה חודשים או יותר, ותמותה עודפת יכולה לשקף את הבלתי נמנע: גם השורדים אינם חיים לנצח. למשל, בשנת 2019 היתה בשוודיה תמותה נמוכה חריגה ביותר. כל הערכה של תמותה עודפת ב-2020 שמתחשבת ב-2019 מקטינה את התמותה המצופה בשנת 2020, "ומענישה" את האחרונה.

הדינמיקה שבין "בחסר" ו"עודפת" מחייבת בדיקת מאזן בפרק זמן כלשהו, ופרקי זמן שונים יכולים לייצר הערכות שונות. לדוגמה, חישוב תמותה בשנים קלנדריות עוקבות עלול לעוות את ההשוואה מפני שתמותת עונת השפעת משתרעת על פני שתי שנים קלנדריות, ולא בהכרח נחלקת קבוע בעונות עוקבות.
ובכן, גם שינוי כללי הניסוי מ-80,000 מתים לחישובי תמותה עודפת לא שינה את התוצאות.

התמותה העודפת שגרם גל המגפה בשוודיה נכלאה בין תמותה בחסר ממושכת עד לגל, ותמותה בחסר לאחר הגל. מאזן התמותה בסוף אוקטובר, לפני תמותת החורף הקרוב, הצביע על 0-1% תמותה עודפת בשוודיה מראשית השנה. במדינה שבה הולכים לעולמם כ-90,000 תושבים בשנה, התמותה העודפת מקורונה, אם היתה, נספרת במאות ולכל היותר כ-1,000 (אם מותירים את שנת 2019 בחישוב).

אילו היה נהוג להשוות את התמותה בצמדי שנים קלנדריות (2019-2020, 2017-2018, וכולי) הייתה נצפית מגמת ירידה במספר המתים למליון בין ינואר לאוקטובר.
באופן דומה, התמותה בחסר בסוף 2019 תקטין את המאזן ב-12 החודשים שבין נובמבר 2019 ואוקטובר 2020 (אין עדיפות מדעית לשנה גריגוריאנית).

העולם נסגר בטעות, גם על פי המדד החדש.

גרף תמותה עודפת ותמותה בחסר, שוודיה, 2018-2020

ראיות מצטברות

מאז האביב הצטברו ראיות למכביר על העדר קשר בין סגרים, מגבלות ומסכות לבין היעצרות הגלים ותמותה מקורונה. רק באחרונה נוספה לסידרת הראיות מדינת דרום דקוטה שבה גל המגפה נעצר, כתמיד, מבלי שהוטלו מגבלות כלשהן על תושבי המדינה. גם בארץ סופקו ראיות בנידון.

גרף המגפה במדינת דרום דקוטה

אבל אפילו ההגיון הפשוט יספיק הפעם. אין זה סביר שכל גלי המגפה, ללא יוצא מן הכלל, נעצרו בתוך שבועות בכל מדינה בעולם בזכות צעדי התערבות השונים זה מזה בפרטיהם, בהיקפם, ובעיתויים. "הכל עבד" באוכלוסיות המונות מליונים נשמע מופרך בעליל, ומי שסבור אחרת ראוי שייזכר בביטוי "טוב מכדי להיות אמיתי".
צריך להיות אטום לנתונים בארץ ובעולם כדי להמשיך לייחס את היעצרות הגלים ודעיכתם להתערבות אנושית, אבל ההתעלמות הזאת מובנת לחלוטין. כל קורא מבין את המשמעות של הודאה בטעות קולוסאלית שגבתה מחיר בל יתואר בדמים ובדם. אימרתו של מארק טוויין רלבנטית מתמיד:
"קל יותר להוליך אנשים שולל מאשר לשכנע אותם שהוליכו אותם שולל".
הראיות מצטברות גם באשר למחיר הנורא של הטעות. בארה"ב, למשל, מוערכת התמותה העודפת ב-300,000 מתים. לאחר חיסור של כ-200,000 מתים מקורונה (על פי תעודות פטירה), נותרו 100,000 מתים מסיבות אחרות. אלו אינם 100,000 מתים מקורונה שלא אובחנו בתקופה שבה כל תשומת הלב הופנתה לקורונה. אלו מתי הסגר והפאניקה עד עתה, ואליהם יצטרפו רבים בשנים הבאות: מבין הקשישים שבודדו חברתית, מבין אלה שיידרדרו לעוני ומצוקה נפשית, מבין אלה שאיבדו את ביטוח הבריאות, ומבין אלה שאובחנו או טופלו באיחור. על-פי אחת ההערכות, גם תלמידי בתי ספר יסודיים איבדו שנות חיים.

כיצד נעצרו ודעכו הגלים?

מקובל במדע שתיאוריה נשארת מקובלת כל עוד אינה נסתרת על ידי תצפיות, וכל עוד לא הוצעה תיאוריה חלופית. לאחר שהוברר כי התערבויות למיניהן אינן הסיבה להיעצרות הגלים, נותרה תיאוריה מסבירה אחת שאינה חדשה כלל ועיקר: חסינות עדר.

מחקרים שונים מלמדים כי בפרוץ המגפה היה באוכלוסיות שונות עומק חיסוני לא מבוטל לנגיף, בשל חשיפה קודמת לנגיפים דומים ומסיבות אחרות. נניח, להדגמה, שכל נדבק יכול להדביק שני אנשים, ונניח גם שהעומק החיסוני במדינה כלשהי היה 30%. במהלך ההתפרצות הלך וגדל העומק החיסוני בעיקבות הצטרפותם של אלה שרכשו חיסון לאחר הידבקות.

גל המגפה נעצר כאשר נבנה עומק חיסוני גדול מספיק, נניח 50%, מצב המכונה "חסינות עדר". בשלב זה כל נדבק יכול להדביק בממוצע אדם אחד בלבד. זהו שיאו של גל המקרים החדשים. בעיקבותיו דועך הגל.
המילה "עדר" מעוררת קונוטציה בעייתית, והמונח "חסינות עדר" מייצר אשלייה של מצב תמידי. משתי הסיבות ראוי להשתמש במונח "שיווי משקל חיסוני באוכלוסיה" (קרדיט: אלעד בונה). מושג שיווי המשקל הוצע בעבר באימונולוגיה של הפרט.

גל החורף

עם בוא החורף הופיע גל קורונה במדינות אירופה ובמדינות ארה"ב. הגל לא פסח גם על שוודיה, ולדעת רבים התופעה מפריכה את תיאורית "חסינות העדר", מזכה את העולם, ומרשיעה את שוודיה אחרי שזוכתה (פעמיים).
לא מיניה ולא מקצתיה.
ראשית, מטבע הדברים מצב של שיווי משקל עלול להתערער מסיבות שונות. למשל, נגיפים נשימתיים, כולל אלו ממשפחת הקורונה, נמצאים באוכלוסייה כל השנה ברמה נמוכה (אנדמית) ואינם נוהגים לייצר גלים משמעותיים עד בוא החורף. הכיצד?

גרף התפלגות שנתית של נגיפי קורונה בחולים מאושפזים בסורוקה

בתקופה האנדמית קיים שיווי משקל חיסוני המונע גל משמעותי.
לדוגמה, אם בתנאי הקיץ הספיק עומק חיסוני של 50% ליצירת שיווי משקל במגפת הקורונה, ייתכן שנחוץ עומק חיסוני של 60% בתנאי החורף. ואם העומק החיסוני שהושג עד הסתיו אינו מגיע לכדי 60%, אין מנוס מגל החורף עד הגעה לשיווי משקל חדש.

עם בוא החורף מתערער האיזון בשל משתנים הקשורים בעונת השנה, וההסברים לכך רבים (שהייה בחללים סגורים, שינויי לחות, מחסור בחשיפה לשמש, מערכת חיסונית מוחלשת בעונה הקרה ועוד).
שנית, גל החורף בשוודיה אינו משנה את תוצאות הניסוי שערך העולם. נהפוך הוא: העובדה שהגל הופיע במדינות העולם – למרות מדיניות הסגרים והמסכות – שוב מעידה שהעולם טעה. המדיניות האקטיביסטית שוב הוכחה כחסרת ערך, שכן לא מנעה דבר ולא שינתה דבר בהשוואה לשוודיה.

גל הקורונה הנוכחי והתמותה שבעיקבותיו משתייכים לעונת השפעת של 2020/2021, אלא שלפי שעה השפעת דילגה על חצי הכדור הדרומי וטרם הופיעה בחצי הכדור הצפוני. מוצעות ארבע השערות באשר לחורף הקרוב:
גל הקורונה החליף את גל השפעת ונגיפי חורף אחרים, תופעה הקרוייה "נגיפים מתחרים".
הגל קצר יותר מגל שפעת אופייני, והתמותה שבעיקבותיו תסתיים מוקדם מהרגיל לעונת חורף.
הגל יגרום לתמותה עודפת שתוחלף בהמשך בתמותה בחסר.
מאזן התמותה בין נובמבר 2020 ואוקטובר 2021 לא יראה תמונה חריגה במרבית המדינות.

גל החורף בשוודיה

נראה כי במרבית המדינות תמותת גל החורף תהיה קטנה בהרבה מתמותת גל המגפה, ואין סיבה תיאורטית ששוודיה תהיה חריגה לרעה. כך או כך, מספר המתים בשוודיה בגל החורף אינו רלבנטי למדיניות שננקטה באביב, וכלל לא ברור איזו לוגיקה מחקרית מאפשרת להציג את גל החורף האוניברסלי כניסוי חדש של שוודיה מול העולם. מי שסופר את מתי שוודיה בתקווה להפוך את פסק הדין שהרשיע את העולם אמור להגדיר את המשתנה הסיבתי (שוב העדר סגר?), ולנמק בפומבי את נקודת הסיום בניסוי הנערך במוחו.

תחילתו הבולטת של הגל מתוארכת לאמצע אוקטובר ושיאו הגיע, כנראה, בעת כתיבת שורות אלה. ייתכן שניתן להעריך את סדר הגודל של התמותה הכוללת בעזרת מספר האישפוזים בשוודיה ביחידות לטיפול נמרץ.
העובדה שהגל הופיע במדינות העולם – למרות מדיניות הסגרים והמסכות – שוב מעידה שהעולם טעה. המדיניות האקטיביסטית שוב הוכחה כחסרת ערך, שלא מנעה דבר ולא שינתה דבר בהשוואה לשוודיה.

בגל האביב נצפה מיתאם חזק ביותר בין מספר האישפוזים המצטבר ביחידות לטיפול נמרץ למספר המתים המצטבר (מכפיל של 2.3). תצפיות ראשונות על הגל הנוכחי מראות את אותו מיתאם. על פי מספר האישפוזים עד עתה, ובהנחת עקומה סימטרית יחסית (אופיינית לגלי החורף), צפויים לפחות 1,000 אישפוזים עד סוף הגל ותמותה בסדר גודל של 2,500. רשויות הבריאות בשוודיה העלו תרחיש דומה עוד בקיץ.

לקבלת פרספקטיבה: התמותה השבועית בעונת החורף בשוודיה גבוהה מזו שבקיץ בסדר גודל של מאות אחדות של מתים בשבוע. בשתיים מעונות השפעת בעשור האחרון הוערכה התמותה משפעת (ללא נגיפים אחרים) ב-1,000 מתים, כאשר נספרו רק מקרי מוות עם בדיקת מעבדה חיובית (מוות משפעת נגרם לעתים קרובות מדלקת ריאות חיידקית משנית, ולא כל מקרה שכזה נבדק לשפעת).

"איך תסתכם תמותת החורף בשוודיה?" היא שאלה סטנדרטית של הרשות לבריאות הציבור בכל שנה, ואין לתשובה דבר וחצי דבר עם מסכות, סגרים, ומיגבלות כפויות. את כל זה למדנו מזמן – בעזרת שוודיה, ולא רק ממנה.

החורף בארץ

נראה כי גל החורף לא פסח על מרבית המדינות באיזור ונשאלת השאלה האם יפסח על הארץ. האם הושג עומק חיסוני "עודף" שיספיק למניעת גל קורונה חורפי בכל המגזרים? בחלקם? באף אחד מהם?

גרפי מקרים חדשים יומיים בישראל ובמדינות באיזור

ואם יופיע הגל, האם יחזרו קובעי המדיניות על שגיאות העבר, או יאזינו לקולות חדשים? האם ישכילו לאמץ את "מודל היגיון בריא" שיאפשר לאוכלוסיה להגיע לשיווי משקל חיסוני חדש בקצב מהיר יותר, תוך הגנה על האוכלוסייה בסיכון והקטנת התמותה?

ימים יגידו.

תודות: פרופ' אודי קימרון וד"ר אורי גביש, על הערות בונות.

ראיון שבוצע עם פרופ' שחר בתוכנית של אורלי וגיא

פרופ' אייל שחר 9.12.2020 מאמרים

אייל שחר הוא פרופסור אמריטוס לבריאות הציבור (אוניברסיטת אריזונה), בוגר בית ספר לרפואה (אוניברסיטת ת"א), מוסמך באפידמיולוגיה (אוניברסיטת מינסוטה)