תכנית פעולה ל- COVID-19- עקרונות 27.1.21

הנחות יסוד

  1. מאפייני הנגיף והמחלה:

  2. תמותה ( IFR = 0.2-0.3% , Re=2), חציון תקופת הדגירה 5 ימים, הדבקה טיפתית ובמידת מה גם אירוסולית.

  3. הסיכון למחלה קשה ותמותה עולה אלפי מונים עם הגיל, בעיקר מעל גיל 60 , ובנוכחות מחלות רקע כרוניות ובהן השמנת יתר. ילדים פחות חולים, פחות נדבקים ופחות מדביקים.

  4. ספקטרום רחב של התבטאות קלינית ממחלה אסימפטומטית עד מחלה קשה ומוות.

  5. הנגיף מדבק במידת מסוימת גם במצב אסימפטומטי ופרה- סימפטומטי. יש וריאנטים המדבקים יותר.

  6. קיים היום אישור חירום לחיסונים חדישים למחלה אשר נבדקו והראו יעילות במניעת מחלה קלינית, לא נבדקו למניעת הדבקה, אינם מאושרים לשימוש בילדים.

  7. למדינת ישראל תנאים בסיסיים מצוינים להתמודדות עם הקורונה: מדינת אי עם שער כניסה אחד, אוכלוסיה צעירה, מערכת בריאות מצוינת גם אם מורעבת ורזה, ותפיסה של התמודדות עם מצבי חירום.

  8. אמון הציבור מרכיב מרכזי בהתמודדות עם מגיפה. האמון בממשלת ישראל נשחק מאד מפרוץ המשבר עקב תחזיות שלא התממשו, פגיעה קשה בפרט, חוסר יכולת לאכוף מגבלות על סקטורים עם תחלואה גבוהה, הטלת הגבלות חסרות הגיון מקצועי, קבלת החלטות פוליטית ותקשור לקוי של הסיכון לציבור באמצעות טקטיקה של הפחדה.

  9. סגר מלא אינו יעיל בהורדת תחלואה ותמותה לאורך זמן. יש ביכולתו למתן תחלואה לזמן מוגבל. נזקי הסגר לבריאות הציבור ולכלכלה עצומים במונחי שנות חיים אבודות.

  10. מניעת התקהלויות, ריחוק פיזי, הגבלת צפיפות ועטית מסכות במקומות סגורים הם צעדי מיגון אוניברסלים יעילים.

  11. מערכת הבריאות לא תוגברה כנדרש מפרוץ המשבר.

  12. צופה פני עתיד, משבר מגפתי עם מחלה נגלית ( Emerging infection ) צפוי להופיע שוב וברמת חומרה גבוהה מקורונה.

עקרונות התכנית

  1. ניהול המשבר

  2. קביעת מטרה אסטרטגית חדשה למערכה בקורונה: חזרה לשגרת החיים, תוך צמצום התחלואה הקשה והתמותה ממחלת הקורונה.

  3. הגדרת מדד הצלחה רב מימדי חדש להשגת המטרה. המדד יכלול פרמטרים כלליים של בריאות הציבור ורווחתו, לרבות תחלואה קולטרלית, מצב התעסוקה, ותחלואה קשה ותמותה מקורונה ( ללא מספר נדבקים יומי ).

  4. קביעת אחריות וסמכות ברורים לניהול המשבר: העברת ניהול המשבר ממשרד הבריאות לצוות בינמשרדי. משרד הבריאות אחראי על הצד המקצועי. יועצים וצוותי מומחים לא יספקו תחזיות והמלצות לקביעת מדיניות אלא במסגרת גוף רשמי ומוכר.

  5. דיוני הצוות הבינמשרדי, דיוני קבינט הקורונה בממשלה וכל הנתונים הגולמיים הקיימים יהיו שקופים ומפורסמים לציבור. הסרת החסיון שהוטל ל- 30 שנה על הדיונים הקודמים.

  6. ביטול תקנות החירום לקורונה.

  7. תכנית הפעולה תפורסם לציבור שבועיים מראש. לא ינקטו צעדים בהתראה קצרה מזו.

  8. הפניה וההסברה לציבור ( Risk communication ) יהיו באחריות הצוות הבינמשרדי, בדגש על גורמי מקצוע לא פוליטיים.

  9. צעדים לטווח הזמן המיידי ( עד שבועיים מעכשיו )

  10. המשך חיסון האוכלוסיות בסיכון ( בני XX ומעלה, חולים במחלות רקע כרוניות ) במטרה להגיע להתחסנות מלאה באוכלוסיות סיכון תוך שבועיים כולל מרותקי בית ודיירי מוסדות. חיסון אוכלוסיות נוספות לאחר חיסון מלא של האוכלוסיה בסיכון.

  11. החיסון ינתן כמקובל בטיפול רפואי-ללא כפייה וללא תמריצים שעלולים לגרום לאפליה.

  12. הפעלת תכנית הגנה לאוכלוסיה בסיכון עד השלמת חיסון מלא. מרכיבי התכנית בנספח 1.

  13. דגש על תגבור מערכת הבריאות לפי תכנית שתפורט בנספח 2.

  14. שינוי מדיניות הבדיקות: הפסקת ביצוע חופשי של בדיקות PCR באוכלוסיה אסימפטומטית. ביצוע הבדיקות יהיה לפי התוויות רפואיות ואפידמיולוגיות מוגדרות. יוגדרו ההתוויות לבדיקות אנטיגן מהירות.

  15. קביעת סף הבדיקה האבחנתי ב- PCR בהקשר הקליני.

  16. הסברה מסיבית ורתימת ציבור להבנה ושיתוף פעולה בנוגע לצורך להישאר בבית ולהיבדק בכל מקרה של הופעת סמני מחלה מחשידים גם אם קלים.

  17. ביצוע סקרים סרולוגים ממוקדים במטרה להבין את התפשטות המחלה ואת העומק החיסוני הטבעי.

  18. מיקוד המאמץ של התחקירים האפידמיולוגים במנהלת אלון בפיקוד העורף בזיהוי מהיר של מקורות תחלואה ומוקדי התפרצות.

  19. התאמת הגדרות המקרה ( Case definition ) להגדרות ארגון הבריאות העולמי, בשים לב למשמעות בדיקת ה-PCR בהקשרה הקליני.

  20. התאמת הגדרת חומרת המחלה ( חולה קשה ) להגדרות ארגון הבריאות העולמי.

  21. שקיפות מלאה לציבור הכללי והמקצועי בנתונים ובמודלים לתחזית המחלה.

  22. הסרה מידית של הסגר המלא, ופתיחה הדרגתית של מקומות העבודה והמסחר בתוך חודש, תוך השארת מגבלות על התקהלויות ויישום כללי מיגון אוניברסלים של ריחוק פיזי ועטיית מסכות במקומות סגורים, פתיחת חלונות לאוורור, התאמת מערכת מיזוג האויר למניעת הדבקה. יוגדר מספר אנשים מותר לכל חלל לפי מפתח של אדם למ"ק.

  23. ביטול חובת עטיית מסכות באויר הפתוח ( "הכי בטוח באויר הפתוח" ) כצעד ראשון בונה אמון עם הציבור. מיקוד מאמצי האכיפה במקומות סגורים.

  24. ענפי התרבות, הפנאי והספורט, שחשיבותם לבריאות הציבור ולרווחתו גבוהה, יפתחו בהדרגה תוך חודש תחת התוו הסגול. יוגדר מספר אנשים מותר לכל חלל לפי מפתח של אדם למ"ק ויושם דגש על מניעת צפיפות בכניסות ובמעברים.

  25. פתיחה מיידית של מערכת החינוך לכל הגילאים תוך הקפדה על כללים כמפורט בנספח 3.

  26. אין צורך ב"דרכון ירוק". תעוד החיסון יהיה בפנקס החיסונים.

  27. ישקל הצורך בהגבלות מקומיות מוגברות במוקדי תחלואה ברמת ישוב/ שכונה.

  28. צעדים בטווח הזמן הבינוני ( בעוד שבועיים ויותר )

  29. חיסון קבוצות אוכלוסיה נוספות בהתאם למידע המצטבר אודות בטיחות החיסונים ( עדיפות לתרכיבים בטכנולוגיה מוכרת ומוכחת ) ולפי שיקולי עלות-סיכון-תועלת.

  30. פתיחה מלאה של הפעילות המשקית, תוך המשך יישום תוו סגול וכללי מיגון אוניברסלים עד החלטה שאין בכך עוד צורך.

  31. פתיחת נתב"ג והשמיים, תוך בקרה קפדנית על נכנסים ויוצאים, חובת בדיקות טרום טיסה ( בדיקות אנטיגן/ PCR ) , הפחתת תפוסה ועטית מסכות בעת הטיסה, ובידוד בבית ( במלוניות רק למי שאין אפשרות לבידוד בבית וללא קשר לוריאנטים/ מוטציה ).

  32. המשך תגבור מערכת הבריאות כמפורט בנספח 2.

נספח 1: הגנה על האוכלוסיה בסיכון

  1. האוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה ותמותה מקורונה: בני 60 ומעלה וחולים במחלות רקע כרוניות שהוגדרו, לרבות השמנת יתר.

  2. עד להשלמת חיסון ( שבוע לאחר קבלת מנת החיסון השניה ), אזרח השייך לקבוצת סיכון יהיה פטור מעבודה מחוץ לבית, עבודתו תובטח בחוק ויקבל פיצוי מלא על חשבון המדינה.

  3. לשייכים לקבוצה זו יוקצו, עד אשר יוחלט אחרת, שעות קבלה ופעילות יעודיות בשירותים, רשתות ומוסדות תרבות.

  4. השייכים לקבוצה זו יהנו מעדיפות בהספקת שירותים ומסחר מרחוק ושירות עד הבית.

  5. יוקם מערך תמיכה בבית באחריות הרשויות המקומיות.

  6. למניעת בדידות יש לעודד ביקור מבוגרים בבתיהם ובדיור מוגן על ידי בני משפחה וחברים על ידי פרסום הנחיות מפורטות "איך כן אפשר": ריחוק פיזי, המצאות בחוץ או בחללים מאווררים וגדולים, עטית מסכות במקומות סגורים, חיסון בני משפחה.

נספח 2: תגבור מערכת הבריאות

  1. תגבור מידי של יכולות הטיפול הנמרץ בבתי החולים על ידי הכשרת צוותים, מתן תקנים, תוספת מיטות וציוד בבתי החולים.

  2. הקמת מערך אשפוז בית לחולי קורונה בינונים, על בסיס מערכים קיימים של אשפוז וניטור בבית תוך עיבוים ושדרוגם, באחריות משותפת של קופות החולים ובתי החולים. המטרה שכל מטופל שאינו חייב אשפוז בבית חולים יטופל וינוטר בביתו, כולל מתן טיפולים תרופתיים.

  3. תקצוב בתי החולים כך שלבתי החולים יהיה שיפוי מובטח מראש עבור צורך בצמצום פעילות לא דחופה על מנת לאפשר טיפול בעומס חולי קורונה, על מנת ליתן חופש בקבלת החלטות להנהלת ביה"ח.

  4. תוספת כל התקנים הדרושים לבתי החולים בדגש על המחלקות הפנימיות, ולקופות החולים בדגש על רפואת המשפחה.

  5. ביטול תהליכי עבודה מיותרים המכבידים על העבודה:

  6. הצורך בקבלה ושחרור של כל חולה קורונה קל או אסימפטומטי בקהילה. ניתן להסתפק בבידוד בבית וקשר טלפוני רגיל של המטופל עם קופת החולים.

  7. הצורך בעבודה תחת מיגון מלא בבתי החולים יצומצם משמעותית בדרך של בדיקות PCR כמותיות פרטניות והעברת חולי קורונה שיוחלט שאינם מדבקים לטיפול בחדרים נפרדים במחלקה פנימית רגילה תחת מיגון פשוט ( מסכה, משקף וכפפות ) על ידי צוות מחוסן.

  8. הפעלת מרפאות יעודיות/ קדם מיון לחולי קורונה בינונים מהקהילה באחריות משותפת של קופות החולים ובתי החולים, כדי לאפשר בדיקה וטיפול בטוחים בהם מבלי הצורך הקיים היום להפנותם למלר"דים לכל בדיקה.

  9. גיבוש והפעלת תכנית להפחתת השחיקה הגבוהה של צוותי הרפואה, בקופות החולים ובבתי החולים. תמיכה וחיזוק לרווחת הצוותים מתוך ההבנה והתפיסה שהתגבור העיקרי הנחוץ למערכת הבריאות אינו מתן "ברזלים" אלא טיפול בעובדים.

  10. עבודה במחלקות בחניונים תת קרקעיים ללא חלונות תצומצם למינימום על מנת להקל על ולשפר את רווחת המטפלים ובמטופלים.

  11. מתן מענקים מיוחדים לצוותים העוסקים בטיפול ישיר בחולי הקורונה.

  12. מתן כל הציוד הדרוש לטיפול.

  13. הפעלת תכנית סיוע לעובדים במצוקה.

  14. לנוכח סיכון הדבקה מוגבר מוריאנטים של הנגיף- מיגון צוות רפואי במסכות N95 .

נספח 3: מערכת החינוך

  1. להשארת מערכת החינוך פתוחה בכל מצב חשיבות רבה להשגת המטרה האסטרטגית.

  2. מערכת החינוך תיפתח מידית באופן מלא.

  3. מורות בקבוצת סיכון ( מעל גיל 60 ועם מחלות רקע ) לא תידרשנה להוראה פרונטלית עד להשלמת חיסון. המערכת תתוגבר במורות חיילות, סטודנטיות להוראה.

  4. התלמידים ילמדו בכיתות קטנות ככל הניתן. במידת האפשר חלונות ישארו פתוחים ויפתחו לרווחה לצורך אוורור הכיתה בכל הפסקה.

  5. במידת האפשר ההוראה תתבצע בחצר בית הספר. מרחק של 10 מטר בין קבוצה לקבוצה מספיק. אין צורך בעטיית מסכות באויר הפתוח.

  6. אין צורך בביצוע בדיקות PCR לילדים אסימפטומטים.

  7. ההורים והילדים יקבלו הדרכה להישאר בבית ולהיבדק בכל מקרה של התחלת הופעת סמני מחלה ויראלית.

  8. במקרה של בדיקה חיובית של ילד/ מורה ישלחו לבידוד המספר המינימלי של מי שבא במגע קרוב עם האדם החיובי, עד לרמת הכיתה הבודדת ולא מעבר לכך.

דר' יואב יחזקאלי 27.01.2021 מאמרים

מומחה ברפואה פנימית ובמינהל רפואי
מרצה בחוג לניהול מצבי חירום ואסון, אוניברסיטת ת"א
לשעבר רופא מחוזי, מנהל מחוז ומנהל אגף בקופות חולים ממקימי צוות הטיפול במגיפות