הלב כואב למראה העצמאים הקורסים, המובטלים והילדים שעדין נמקים בבתים, תוצאות החורבן והסבל האנושי שהביאו עימם הסגר השני והמשך ההגבלות בישראל. הנזק הקולטרלי לבריאות, לנפש, לחברה ולכלכלה עצום. כדרכם של משברים האדם מגייס בתחילתם כוחות לחימה אך אלה אוזלים ככל שהמשבר מתמשך, ועל כן רובו של הנזק עוד לפנינו: בדכאון, בחרדה, ביאוש, בבדידות, באובדן הפרנסה, בהזנחת המחלות הכרוניות, באלימות במשפחה ובהדרדרות האמון. האם הנזק מהתגובה למגיפה, תוצאת מדיניות הממשלה, משתווה או שמא עולה על פגיעתה הטבעית של המגיפה עצמה ? האם הבחירה באסטרטגיה של דיכוי הנגיף בכל מחיר נכונה ומציאותית ? האם בניהול המשבר נשבתה הממשלה בקונספציה ?

התפרצות של מחלה מדבקת מתאפיינת בדינמיקה טבעית התלויה במאפייני המחלה והאוכלוסיה. חומרת המחלה, אופן ההדבקה, חסינות האוכלוסיה והמצאות טיפול וחיסון משפיעים על מספר החולים והמתים וכיצד תיראה עקומת התחלואה על ציר הזמן. מגיפה נמשכת עד שהיא מכלה את חומר הבעירה הטבעי שלה, האוכלוסיה הפגיעה, ועד שנוצרת חסינות. לפי הידוע עתה התמותה ממחלת הקורונה ( Infection fatality rate- שיעור המתים מכלל הנדבקים ) בגילי 20-49 היא 0.0002, בעוד התמותה מעל גיל 70 היא 0.054: רחוק מאד מלהיות מחלה קטלנית כמגיפות הגדולות של דבר ואבעבועות שחורות.

בהיעדר חיסון וטיפול פועלים להקטין את עוצמת התחלואה בדרך של צמצום המגעים בין בני האדם. ברם, סגר אינו מפחית תמותה ממגיפה, הוא רק דוחה אותה. ביכולתם של סגר, צעדי ריחוק פיזי והגבלת התקהלויות להשטיח את עקומת התחלואה על פני הזמן, אך מספר החולים והמתים הכולל בסופו של דבר לא ישתנה כי השטח שמתחת לעקומה ( AUC ) נשאר בעינו. הנסיון על כן לדכא את הנגיף בכל מחיר הוא נואל, חסר סיכוי ומזיק.

מספר חיסונים עוברים כרגע תהליכי אישור חירום ויתכן שיהיו זמינים לחלק מהאוכלוסיה בעתיד הקרוב. עם זאת, יצור המוני יקח עוד זמן ולחיסון לא תהיה השפעה של ממש על תפוצת המגיפה בחודשים הקרובים, אלא לחסינות הטבעית הנגרמת מהדבקה. בנוסף, מחקרי החיסונים צריכים להימשך עוד זמן כדי לוודא שהשימוש בהם בטוח ושאין להם תופעות לואי בטווח הארוך.

השאלה היא אם כן איך מתמודדים בינתיים עם המציאות שתוארה לעיל. יש שתי אסטרטגיות עיקריות ללחימה במגיפה: אסטרטגית הדיכוי השואפת להכחיד את הנגיף בכל מחיר ולהוריד את מקדם ההדבקה לאפס, ואסטרטגית ההכלה המכירה במגבלות יכולותינו ושואפת לצמצם את התחלואה והתמותה למימדים נסבלים, מה שיתבטא במקדם הדבקה שבין אפס לאחד. המטרה המוצהרת של "השטחת העקומה" היא מניעת קריסת מערכת הבריאות מעומס חולים. עכשיו כבר אפשר לומר כי בשום שלב, לרבות בשיאו של הגל השני, לא היתה מערכת הבריאות אפילו קרובה למיצוי יכולותיה, שכן אפילו הפעילות הלא דחופה נמשכה כרגיל. הקוו האדום של 800 חולים קשים היה מלכתחילה מספר מצוץ מן האצבע, וכאשר נחצה הועלה הרף בין לילה ל- 1500. לכן גם אם המטרה להגן על מערכת הבריאות ראויה, המדד שנקבע להשגתה שגוי.

כל צעד שננקט למיגור המגיפה צריך להיבחן במחירו מול תועלתו. כך "קטיעת שרשראות ההדבקה", הכרוכה בהשקעת עתק בהקמת מערך ענק, מוגבלת מראש ביעילותה כאשר מדובר במחלה בה קיימת הדבקה כאשר החולה הוא ללא סמני מחלה. כך, רכש אלפי מכשירי הנשמה ותוספת מיטות במחלקות חדישות בחניוני בתי החולים, הינם מיותרים באין צוותים רפואיים נוספים שיפעילו אותם. ההשקעה הדרושה והנכונה במערכת הבריאות כעת איננה ברכש "ברזלים" חסרי תועלת אלא בחיזוק הצוותים הרפואים העייפים והשחוקים ובשינוי תהליכי עבודה דוגמת הסטה מתוכננת של חולים בינונים לאשפוז בית.

ממה שלמדנו קיימת שונות דרמטית בפגיעת הנגיף באוכלוסיה: מחלה קלה עד אסימפטומטית בצעירים ובריאים, לעומת מחלה קשה ומסוכנת בבני 70 ומעלה או בעלי מחלות רקע והשמנת יתר. בנוסף, המחלה מתפשטת בצורה שונה בציבורים שונים ובסיטואציות שונות כתלות בצפיפות ובמאפייני החיים. מהשונות הזו ניתן להתעלם ולהתיחס לציבור כמקשה אחת, כפי שנעשה בארץ עד כה, אך מנגד ניתן לראות בה הזדמנות לניהול סיכונים נכון, להכלת המחלה ולקיום שגרת חיים סבירה בצידה. התמקדות בפארטו של התחלואה והתמותה, בהגנה על האוכלוסיה הפגיעה, בטיפול דיפרנציאלי במוקדי תחלואה ובשחרור מושכל מהגבלות של כל הפעילויות שרמת הסיכון בהן נמוכה, הכרחית לניהול נכון של המשבר. בכל אלה מקבלת ממשלת ישראל עד כה ציון נכשל הן משום שגורמי המקצוע לקו במכשול הקוגניטיבי של ראיית מנהרה של מיגור הקורונה תוך התעלמות מבריאות הציבור בכללותה, והן כאשר ההמלצות המקצועיות נדחות משיקולים פוליטיים וסקטוריאלים.

אחרי חודשים של מערכה בקורונה הגיע הזמן להגדיר מטרת-על למערכה, מטרה שתהיה ברת השגה, במקום הנסיון הנועד מראש לכשלון להכחדת המחלה. מטרת המערכה בקורונה צריכה להיות: צמצום התמותה מהמחלה ושימור שגרת חיים סבירה ככל הניתן. מהמטרה יגזרו מדדי ההצלחה במערכה: לא מספר המאומתים מיום ליום אלא מספר המתים אותו יש לשאוף למזער, ומנגד רמת הפעילות בחינוך, בחברה ובמשק-אותה צריך לעודד ולתגבר ככל הניתן. מהרגע שמטרת העל תוגדר בצורה נכונה וריאלית הקבעון המחשבתי האוחז כיום בממשלה ייפרץ, דרכי פעולה נוספות תיפתחנה וניתן יהיה לשקם את האמון ולרתום מחדש את הציבור למערכה.

האתגר המרכזי בהתמודדות עם משבר מגפתי בסדר הגודל הזה הוא חשיבתי. הכחשת המציאות, פחד והימנעות הן תגובות אנושיות טבעיות, אך כאשר הן פושות בקרב מקבלי ההחלטות התוצאה לציבור מסוכנת. בקביעת המדיניות דרושה ראייה של בריאות הציבור במובנה הרחב ולא הצר, כהגדרת ארגון הבריאות העולמי: בריאות היא רווחה גופנית, נפשית וחברתית ולא רק היעדר מחלה. פרנסה היא בריאות, קשרים חברתיים הם בריאות, חינוך הוא בריאות. כשם שלא יעלה על הדעת לסגור את הכבישים לתנועת מכוניות כדי להימנע מתאונות דרכים, או לסגור את בתי החולים כדי שלא יפגעו אנשים מזיהומים נרכשים, או להישאר בבית כדי לא להירטב בגשם, כך לא סביר לסגור את כל הציבור בבתים כדי להימנע מתחלואה שברובה היא בלתי נמנעת. סגר שלישי אינו אופציה, ויש להסירו מהשולחן לחלוטין. התחלואה הקיימת היום, שברובה המכריע היא קלה, מקרבת את הציבור לחסינות ובלבד שמגנים היטב על האוכלוסיות בסיכון, שם פגיעתה קשה.

הנסיון להימנע מהבלתי נמנע ולדכא את הנגיף בכל מחיר הנדרש לשם כך מהאזרחים הוא נואל, חסר סיכוי ומזיק. קבלה של תחלואה בלתי נמנעת אינה גישה פטליסטית הרואה במגיפה גזירת גורל אלא גישה ריאלית אשר ניזונה מהערכת סיכונים מציאותית ומכוונת לנקיטת אמצעי הגנה אוניברסלים ומידתיים ( ריחוק פיזי, מסכות במקומות סגורים ולא באויר הפתוח ) בצד חיזוק היכולות האמיתיות הדרושות להתמודד עם התחלואה. הגיעה העת שקובעי המדיניות ישתחררו מהקבעונות החשיבתיים שבהם לקו, וימצאו את הגמישות ההכרחית בניהול משבר כדי לשנות כיוון. הגדרה מחדש של מטרות המערכה בקורונה תאפשר להתייצב בנקודת שיווי משקל חדשה המכירה בערכי החיים והבריאות במובנם הרחב.

ראיון של דר' יחזקאלי בתוכניתם של אורלי וגיא:

דר' יואב יחזקאלי 7.12.2020 מאמרים

רופא משפחה עצמאי, מומחה ברפואה פנימית ובמינהל רפואי; מרצה בתכנית לניהול מצבי חירום ואסון באוניברסיטת תל אביב; כיהן כסגן מנהל בית חולים, כרופא מחוזי וכמנהל מחוז ומנהל אגף בקופות חולים